Сегодня мы продолжаем наш диалог по актуальным вопросам обязательного медицинского страхования с Генеральным директором ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» Еленой Александровной Сидоровой.
- Права застрахованных по ОМС граждан защищает страховая медицинская организация. С какими вопросами и жалобами к вам обращаются граждане?
- Основной функцией страховой медицинской организации (далее – СМО) является защита прав застрахованных по ОМС граждан. СМО «Крыммедстрах» постоянно проводит работу по защите прав застрахованных. Результаты за десять месяцев впечатляющие: более 160 тыс. обращений граждан. Это звонки по телефону «горячей линии», консультации у врачей - специалистов, письменные обращения и жалобы. Больше всего граждан интересуют вопросы об обеспечении полисами ОМС, о выборе медицинской организации, о выборе врача, о лекарственном обеспечении, о качестве и доступности медицинской помощи.
- Елена Александровна, наших читателей интересует, возмещает ли страховая медицинская компания расходы за медицинское обслуживание в частной клинике?
- Если необходимое пациенту обследование, назначенное лечащим врачом по медицинским показаниям, не может быть выполнено в данной медицинской организации, то оно должно быть организовано и проведено бесплатно в другой. Если же Вам пришлось в подобной ситуации потратить денежные средства, можно обратиться в страховую организацию, в которой Вы застрахованы.
Если при лечении в стационаре, в том числе в дневном, пациент вынужден покупать лекарственные средства, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, или платно проходить обследование, назначенное лечащим врачом, необходимо сохранить чеки и обратиться в СМО, в которой пациент застрахован. Страховая компания проведёт проверку. При подтверждении фактов, изложенных в обращении, будет проведена работа по возмещению денежных средств застрахованному лицу.
На возмещение денежных средств нельзя рассчитывать, когда граждане принимают самостоятельное решение обследоваться и проходить лечение в частной клинике. Тогда оказанные медицинские услуги оплачиваются самостоятельно.
- Я правильно понял, что застрахованные граждане по вопросам защиты прав обращаются только в свою страховую медицинскую организацию. Тогда как быть тем, кто переехал в Крым, а полис ОМС получил в страховой компании, которая не работает на территории Крыма?
- Требуются следующие разъяснения: если Крым становится постоянным местом проживания граждан, то необходимо всем членам семьи, в том числе членам семей военнослужащих, в течение 1 месяца произвести замену СМО, выбрав ту, которая осуществляет свою деятельность на территории Крыма. Если граждане находятся на территории Крыма временно и СМО, в которой они застрахованы, не работает на территории их временного пребывания, то защиту прав граждан осуществляют Территориальные фонды ОМС, в данном случае Республики Крым и города федерального значения Севастополь соответственно, куда и следует обращаться. Поэтому застрахованные по ОМС граждане никогда не остаются один на один со своими вопросами и проблемами, которые могут возникнуть при оказании им медицинской помощи.
- В редакции есть обращения граждан, когда люди, застрахованные в компаниях, не работающих на территории Крыма, получают отказы медиков в медицинских услугах. Правомерно ли это со стороны медиков?
- Нет, неправомерно. Полис ОМС – это документ, который гарантирует право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ независимо от места постоянной регистрации и от места выдачи полиса ОМС. Медицинская помощь застрахованным гражданам должна оказываться в полном объеме в рамках базовой программы ОМС на всей территории страны. Медицинская помощь, которая оказывается иногородним гражданам, оплачивается территориальными фондами ОМС.
- Имеет ли полис ОМС срок действия, ведь время от времени мы меняем даже главный документ - паспорт?
- Если человек проживает на территории РФ определённый срок, указанный в его документах (вид на жительство или разрешение на временное проживание), то полис ОМС выдается ему на срок, указанный в документах. В других случаях полис ОМС не имеет срока действия, поэтому нет необходимости в его продлении каждый год. Кроме того, полис ОМС всегда должен соответствовать документам, удостоверяющим личность: при изменении фамилии, имени, отчества, при получении паспорта в 14 лет и смене паспортов в 20 и 45 лет, гражданам необходимо обратиться в СМО с новыми документами и полисом ОМС для актуализации данных.
- Елена Александровна, мой товарищ, переехавший из Краснодарского края в Симферополь, категорически отказался поменять пластиковый полис на бумажный, который выдается в Крыму. Как быть?
- В Республике Крым и городе Севастополе выдаются бумажные полисы ОМС. Переехавшие из других регионов РФ граждане, имеющие полисы ОМС в виде пластиковой карты, нередко отказываются их менять на бумажный формат. Сегодня в нашей компании можно сделать замену СМО, оставив при этом полис ОМС в виде пластиковой карты, полученной ранее. Информация о СМО будет внесена в электронную часть полиса. Для этого следует иметь при себе пин-код к пластиковому полису.
- Елена Александровна, на что ещё необходимо обратить внимание крымчанам?
- Самое главное: Вы получили полис ОМС для того, чтобы подтверждать свое право на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских учреждениях, поэтому полис нужно всегда брать с собой при посещении медицинской организации. Если Вы отправляетесь в поездку, даже в пределах Крыма, берите полис с собой. Также приглашаю жителей Крыма и города Севастополя в наши офисы по месту своего фактического проживания, вне зависимости от места постоянной или временной регистрации (прописки) для получения полиса.
И в заключение нашей сегодняшней встречи, как всегда, хочу пожелать всем нашим читателям крепкого здоровья.
Если Вы являетесь застрахованным
в ООО «СМК «Крыммедстрах»,
обращайтесь по телефонам горячей линии:
в Крыму: +7 (978) 903-3-903
по адресу: г. Симферополь, ул. Карла Маркса, 29
в г. Севастополе: +7 (978) 903-2-903
по адресу: г. Севастополь, ул. Ленина, 17
Email: office@krym-ms.ru
Сайт: WWW.OMS-CRIMEA.RU
