Сегодня мы продолжаем наш диалог по актуальным вопросам обязательного медицинского страхования с Генеральным директором ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» Еленой Александровной Сидоровой.
- Елена Александровна, какие заболевания оплачиваются в системе ОМС?
- В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Перечень всех заболеваний, оплачиваемых по ОМС, приведён в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2016 год. В системе ОМС не лечатся социально-значимые заболевания, такие как туберкулёз, ВИЧ-инфекции и синдром приобретённого иммунодефицита, заболевания, передаваемые половым путём, психические расстройства и расстройства поведения.
- Елена Александровна, мне необходимо попасть к хирургу. В поликлинике участковый выдал направление на конец недели. Существуют ли какие-то сроки ожидания?
- Сроки оказания медицинской помощи четко прописаны в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2016 год. С этим документом Вы можете ознакомиться в офисах компании и на нашем сайте, а также в медицинской организации. Например, срок ожидания приема врача-специалиста – 10 рабочих дней, следовательно, если пациент ждет 4, это не является нарушением. Врач должен предупредить пациента о сроках ожидания медицинской помощи, главное, чтобы необходимое обследование или посещение врача-специалиста было оказано в пределах этих сроков.
- Если случилось так, что потрачены личные средства на лечение, можно ли компенсировать эти затраты?
- Необходимы разъяснения по этому поводу. Обследование, назначенное лечащим врачом в поликлинике, должно проводиться бесплатно, и затраченные на это денежные средства подлежат возмещению медицинской организацией, а на лекарственные средства, приобретённые за свой счет при амбулаторном лечении, компенсация не предусмотрена действующим законодательством. Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении согласно Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год, то он вправе требовать компенсацию от медицинской организации.
- Елена Александровна, как действуют специалисты компании, когда проводят проверку по обращением граждан за возмещением денежных средств?
- Для рассмотрения подобного обращения страховая компания запрашивает документацию в медицинской организации, на которую жалуется пациент. Врачи-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи, в том числе обоснованность выдвинутых пациентом претензий. Если обращение застрахованного признается обоснованным, то страховая компания направляет предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному. Если средства не возвращены, человек вправе обратиться в суд. Страховая компания не выплачивает денежные средства застрахованным лицам, затраченные ими на лечение.
- У граждан нередко возникают вопрос: Что делать, если медики требуют, намекают или предлагают оплатить лечение, направляют на платную процедуру? Не могут в полном объёме провести обследование?
- Давайте разберем эти ситуации на примерах:
Вопрос: «В поликлинике, где я обсуживаюсь, нет врачей-специалистов – лор-врача и уролога. Мне предлагают обратиться в платную клинику. Это правомерно?»
Ответ: Неправомерно. При отсутствии возможности оказания застрахованным лицам медицинской помощи в полном объёме, в данном случае, отсутствии врачей-специалистов,
медицинская организация по направлению лечащего врача обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в других медицинских организациях. Для проведения консультации могут быть привлечены специалисты и из других медицинских организаций.
Лечащий врач определяет необходимость в консультации пациента и оформляет необходимые для этого направления.
Вопрос: «Мне врач выдал направление на обследование, но в поликлинике нет реактивов. Идти и делать платно?»
Ответ: Нет. Если Вам в медицинской организации по направлению лечащего врача отказано в проведении обследования (нет реактивов, не работает аппарат, нет электроэнергии и другие причины), необходимо обратиться к врачу, давшему направление. При невозможности получения отдельных видов диагностических исследований или лечебных процедур в медицинской организации, к которой Вы прикреплены, данные услуги должны оказываться бесплатно в других медицинских организациях по направлению лечащего врача.
В случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, обращайтесь за помощью к заведующему отделением, заведующему поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе.
- Может ли страховая организация возместить расходы, затраченные на лечение и обследование в коммерческой клинике, которая не работает в системе ОМС?
- Выше было сказано, что сама страховая компания не выплачивает застрахованным денежные средства.
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане имеют право на получение платных медицинских услуг по их желанию за счет личных средств. Приняв решение получить медицинские услуги платно, граждане реализовывают свое право, предусмотренное настоящим законом. Перед началом платного лечения гражданам, застрахованным по ОМС, следует поинтересоваться о возможности получения данной услуги бесплатно. Врач должен уведомить вас об этом. Если, получив всю информацию, человек все же отказывается от получения бесплатной медицинской помощи и хочет выполнить исследование быстрее или в конкретной медицинской организации, которая не работает в системе ОМС, тогда заключается договор о предоставлении платной услуги. Такие средства не будут компенсированы.
- Елена Александровна, какие рекомендации вы можете дать застрахованным по ОМС гражданам?
• Убедитесь, прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• В случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины;
• Вы всегда можете проконсультироваться в своей страховой медицинской организации, данные о которой имеются на оборотной стороне полиса ОМС.
ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Если вы являетесь застрахованным ООО «СМК «Крыммедстрах», обращайтесь
в ЦО по адресу: г. Симферополь, ул. Карла Маркса, 29;
по телефонам «горячей линии»:
в Крыму: +7 (978) 903-3-903
в г. Севастополь: +7 (978) 903-2-903
Email: office@krym-ms.ru
Сайт: WWW.OMS-CRIMEA.RU
